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フレッツ・ADSLのお申込み
〜NTT東日本のお客様専用〜

 以下のフォームに必要事項をすべて記入し、送信ボタンを押してください。こちらのフォームからお申し込みされますと後日NTTよりコンサルティングのお電話がありますので、NTTとの打ち合わせをしてください。もし、NTTより連絡がこない場合も手続きは進めておりますのでお問い合わせは当社(0569-26-6420)までお願いいたします。

フレッツADSL エリアチェック
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メールアドレス
お申込み電話番号 半角数字
例) 0569-26-6420
ご利用回線種別
利用種別
ご契約者区分
ご契約者名
(漢字)

例)とうかい
 
例)たろう
ご契約者名
(ふりがな)

例) 東海
 
例) 太郎
お申し込み者名
(漢字)

例) 東海
 
例) 太郎
お申し込み者名
(ふりがな)

例)とうかい
 
例)たろう

申込者と契約者の
関係 

 
会社名
(法人のみ) 
設置場所 例) 475-0911

● 市町村から番地までをご記入ください

● 建物名、部屋番号などはこちらにご記入ください
ご連絡先 TEL: 半角数字
例) 0569-26-6420
携帯: 半角数字
例) 090-000-0000
ご契約ISP名

OSの種類
(複数選択)


開通案内送付先 例) 475-0911

● 市町村から番地までをご記入ください

● 建物名、部屋番号などはこちらにご記入ください
開通案内宛先名
割引商品の廃止 廃止割引商品1:
廃止割引商品2:
廃止希望日:
開通希望日
(土日・祝日を除く)

  



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